Dekubitus (lat. »decumbere«) pomeni ležati, tako da preležanina ali dekubitus nista prava izraza za rane, ki nastanejo zaradi dolgotrajnega pritiska na del telesa. Rane na sedničnem predelu namreč nastanejo zaradi pritiska na sakralni in glutealni predel ob sedenju. Govorimo torej o ranah zaradi pritiska, kar potrjuje tudi patofiziologija nastanka tovrstnih razjed.

Zaradi lokalne ishemije na mestih pritiska telesa ob podlago pride do ireverzibilnih poškodb tkiv na teh mestih in pojavijo se mrtvine, ki segajo različno globoko – odvisno od tega, koliko časa je trajal pritisk. Ireverzibilne poškodbe kože in globljih tkiv se lahko pojavijo že po dveh urah neprekinjenega pritiska. Pri bolnikih z normalno senzibiliteto, gibljivostjo in mentalnim stanjem se rane zaradi pritiska običajno ne pojavljajo. Malnutricija, spremljajoče bolezni, kontrakture, hipoproteinemija in anemija so spremljajoča stanja, ki močno povečajo tveganje za razvoj tovrstnih ran.

Dve tretjini vseh ran zaradi pritiska nastane pri bolnikih starejših od 70 let, tretjina pa pri bolnikih z nevrološkimi obolenji, pri poškodovancih ter ostalih akutnih bolnikih.
Osrednji problem je kronična rana z mrtvinami, različno obilen smrdeč izcedek iz rane, dolgotrajnost zaraščanja in nevarnost razvoja razširjene okužbe, ki lahko ogrozi življenje.
Vloga kirurga pri zdravljenju takšnih ran je večplastna in zahteva izjemno poznavanje različnih možnosti terapije.

Klinična slika in ocena rane

Izgled rane zaradi pritiska lahko neizkušenega močno zavede, kajti niso vsa mehka tkiva enako odporna proti poškodbam zaradi dolgotrajnega pritiska in posledično okrnjene lokalne prekrvitve. Mišice so na primer najmanj odporne in nekrotizirajo veliko prej kot koža nad njimi. Tako okvar tkiva ne zaznamo pravočasno, temveč šele takrat, ko se pokažejo tudi spremembe na koži. Ko se pojavi sprememba na koži, ta običajno predstavlja vrh ledene gore z večjo votlino, pod njo in s podminiranimi robovi kože.

V literaturi lahko najdemo veliko število razvrstitev ran zaradi pritiska, ki klasificirajo rane po različnih parametrih. Najširše sprejeta je National Pressure Ulcer Advisory Panel razvrstitev. Ta klasifikacija ima glede na globino rane zaradi pritiska v času pregleda 4 stopnje in je statična, ker ne opisuje napredovanja rane niti poslabšanja stanja, ne omenja okužbe ter bolečine.

• Prvi stadij predstavlja intaktno kožo z znaki preteče ulceracije. Koža je pordela, toplejša in indurirana. Rdečina ob pritisku izgine in se po prekinitvi pritiska ponovno pojavi. Ob napredovanju kroničnega pritiska na to mesto postane koža bleda in ne pordeči več.
• V drugem stadiju vidimo okvaro delne debelin kože z mehurjem ali odluščenjem epidermisa ali celo dela dermisa. Pojavi se površinska rana.
• Pri tretji stopnji vidimo izgubo cele debeline kože in tudi napredovanje v podkožno tkivo do površinske fascije. Robovi niso podminirani.
• Četrti stadij zajame kožo in podkožje ter se širi na mišice, kosti in kite ali sklepe. Pojavijo se znaki osteitisa, dislokacije sklepov in patološke frakture. Robovi rane so močno podminirani.
  Ob pregledu rane zaradi pritiska vedno poskušamo oceniti tudi stopnjo okuženosti rane – od kontaminacije in kolonizacije do infekcije. Pomagamo si z oceno prizadetosti okolne kože (rdečina, oteklina, maceracija) in s količino izcedka iz rane ter izgledom in količino mrtvin v rani.

Zdravljenje

Najoptimalnejši način zdravljenja je preprečitev nastanka rane zaradi pritiska, če pa se že pojavi je prvi ukrep zmanjšanje ali popolna odstranitev vzroka, t.j. pritiska na prizadeti predel telesa.
Rano in njeno okolico moramo vzdrževati čisto in suho (bolniki z inkontinenco urina in blata – urinski kateter, plenice).

Čimprej odvzamemo kužnino iz dna rane (najbolje delček tkiva) zaradi ocene stopnje in vrste bakterijske kontaminacije ter zaradi možnosti nastanka sepse, nekrotizirajočega fasciitisa, mionekroze in gangrene, če rana ni očiščena mrtvin.

Stadij ena običajno, razen razbremenitve pritiska, ne potrebuje dodatnih posegov ali oblog.

Pri drugem stadiju so zelo dobrodošle hidrokoloidne obloge, ki vzdržujejo primerno vlažno okolje in s tem omogočajo čimprejšnjo reepitelizacijo. Pri napredovalih ranah zaradi pritiska, kjer se pojavijo mrtvine, skušamo slednje odstraniti na več načinov. Najbolj natančna nekrektomija je avtolitična. V rani skušamo ustvariti optimalne pogoje za časovno ravnotežje med proteazami in rastnimi faktorji. To nam včasih uspeva z oblogami, ki vlažijo suhe mrtvine in jih tako izpostavijo delovanju proteaz (različni hidrogeli in obloge s fiziološko in ringerjevo raztopino), vendar te moderne obloge niso nadomestek za kirurško nekrektomijo, zlasti pri močno kontaminiranih ranah. Biološka nekrektomija z larvami je učinkovita in se je tudi pri nas v zadnjem času že poslužujemo.
Tretji in četrti stadij vedno zahtevata kirurško nekrektomijo in običajno tudi zdravljenje z antibiotiki.

Kirurško zdravljenje

Cilj kirurškega zdravljenja je čimprejšnje zaprtje ali epitelizacija rane.

Osnovni kirurški postopek pri kronični rani kot je rana zaradi pritiska, je nekrektomija; devitalizirana tkiva namreč predstavljajo rezervoar za napredujočo bakterijsko kontaminacijo in infekcijo. Pred operacijo je potrebno narediti osnovne laboratorijske preiskave krvi in korigirati eventualno anemijo ali hipoproteinemijo. Določiti je potrebno faktorje koagulacije. Manjše demarkirane nekroze lahko odstranimo kar v postelji in taki posegi niso boleči. Pred posegom bolnik dobi analgetik. Kadar moramo odstraniti večje količine mrtvin, in če te še niso demarkirane od okolnih zdravih tkiv, je poseg potrebno narediti v operacijski sobi ob pomoči anesteziologa. Včasih ima anesteziolog težave zaradi neobičajnega položaja bolnika na operacijski mizi. S skalpelom odstranimo vse mrtvine, vključno z nekrotičnimi kitami, burzami ali kostnino in nato poskrbimo za hemostazo. To dosežemo z elektrokoagulacijo, prešitjem krvavečih manjših žil ali pa z modernimi oblogami, ki imajo tudi hemostatski učinek (Ca alginati). Rano med nekrektomijo in po posegu večkrat izperemo s fiziološko raztopino, da zmanjšamo koncentracijo. Glede na stopnjo bakterijske kontaminacije, in če so prisotni znaki za sistemsko okužbo, bolnik dobi antibiotike (sprva empirično glede na pričakovano bakterijsko floro na določenem predelu telesa, kasneje, ko dobimo izvid mikrobiološke preiskave kužnine iz rane, pa je zdravljenje z antibiotiki usmerjeno).

Včasih so potrebni dodatni razširjeni kirurški posegi, kot je sproščanje kontraktur v večjih sklepih ali pa celo amputacije uda, zlasti takrat, ko bolnik zaradi splošne prizadetosti ni kandidat za rekonstruktivni poseg.

Zelo natančno nekrektomijo delamo s posebno opremo, ki izkorišča kot rezilno sredstvo usmerjen vodni curek s hitrostjo zvoka (versa jet).

Ko je rana očiščena mrtvin, moramo v rani omogočiti vlažno okolje. Zato s pridom uporabljamo moderne obloge, ki jih izbiramo glede na kvaliteto in velikost rane. S temi oblogami želimo čimprej doseči izpolnjenje manjkajočega dela tkiv z granulacijami. Z avtolognim trombocitnim gelom (koncentrirani rastni faktorji), ki ga pripravimo iz bolnikove krvi in z njim napolnimo rano, dosegamo hitrejše izpolnjenje rane z granulacijskim tkivom. Ob dolgotrajnem zdravljenju kroničnih ran je potrebno pomisliti tudi na zaplet, kot je malignom v rani (visoko agresivni squamozno celični karcinom). Zato sta smiselna biopsija rane in histopatološki pregled odvzemka.

Manjše rane zaradi pritiska, ki niso inficirane. Včasih jih lahko oskrbimo v lokalni anesteziji in po natančni nekrektomiji tudi spnemo s šivi, vendar v globino namestimo drenažne cevke, da se izognemo nastanku hematoma ali seroma v rani.

Za doseganje hitrejše tvorbe granulacijskega tkiva, za vzdrževanje primernega vlažnega okolja v rani ter za zmanjševanje edema v okolici rane, kar izboljša prekrvljenost rane, se poslužujemo tudi V.A.C. terapije s posebnimi penami (poliuretanska črna in polivinilalkoholna bela goba) in računalniško vodeno črpalko, ki zagotavlja izbrani podtlak in neprekinjeno drenažo rane. Po uspešni zapolnitvi defekta v rani s čistimi in čvrstimi granulacijami, lahko kirurg plastik z različnimi rekonstruktivnimi posegi rano zapre.

Zapleti po kirurškem zdravljenju ran zaradi pritiska so hematomi, seromi, dehiscenca rane, okužba in ponovitev rane.

Zaključek

Rana zaradi pritiska je kronična rana, ki prizadene starejše ljudi, ki imajo običajno tudi več spremljajočih bolezni. Zdravljenje je kompleksno in multidisciplinarno ter vključuje kirurge plastike, splošne kirurge, ortopede, nevrokirurge, urologe, fiziatre, socialne delavce, negovalno osebje, psihologe in včasih celo psihiatre. Proces zdravljenja je dolg in traja včasih več mesecev ali celo let. Zahteva številne kirurške posege – od nekrektomij do rekonstruktivnih operacij – predvsem pa dobro poznavanje zdravljenja kroničnih ran.
Najidealnejša terapija ran zaradi pritiska je preprečevanje njihovega nastanka.