Uvod

Bolezenske spremembe na nogah bolnikov z dalj časa ugotovljeno in bolj ali manj ustrezno zdravljeno sladkorno boleznijo poznamo kot »sindrom diabetične noge«. Zgodnje znake zapletov bolniki neredko zanemarjajo in zato se običajno pri našem zdravljenju srečujemo s težjimi oblikami sprememb na nogah diabetikov. Diagnostični posegi so v takih primerih običajno nujni in po pravilu invazivnejši. Žal se zdravljenje še vedno prepogosto konča tudi z izgubo dela stopal ali pa celo ene ali obeh nog. Bolniki so tedne in mesece vezani na posteljo ali invalidski voziček, neredko tudi trajno. Izkušnje kažejo, da je za večjo uspešnost zdravljenja potrebno sodelovanje mnogih strokovnjakov različnih strok in da le multidisciplinarna obravnava bolnikov osvetli različne dejavnike, ki so pomembni za nastanek bolezenske slike. Samo tak pristop z zgodnjim prepoznavanjem sprememb in pravočasnim začetkom zdravljenja lahko pomeni pomemben korak k izboljšanju rezultatov zdravljenja.

Okvare

Zaradi sladkorne bolezni ali zaradi njenih zapletov nastanejo na nogah diabetikov različne okvare, ki jih običajno delimo na dve večji skupini glede na prizadetost ožilja ali živčevja. Na žilju najpogosteje vidimo aterosklerotične spremembe s posledično zožitvijo ali popolno zaporo ene ali več žil. Različne nevropatije, ki so lahko motorične, senzitivne ali pa kombinirane, pa so druga skupina okvar na nogah sladkornih bolnikov. V praksi radi govorimo o angiopatskih ali nevropatskih spremembah, ki so običajno kombinirane in se nam kažejo s klinično sliko »nevroishemične noge«. V primerih, ko prevladujejo aterosklerotične spremembe ožilja na nogah, bolniki navajajo različno močne bolečine v prizadetem udu, ki se sprva javljajo ob hoji (intermitentne klavdikacije), kasneje pa tudi v mirovanju ter zlasti takrat, ko imajo bolniki noge v vodoravnem položaju. Pri nevropatiji je lahko moten občutek za bolečino v tolikšni meri, da pride do poškodb stopal in nastanka ran, ki pa jih bolnik ne čuti. V obeh primerih se pogosto pojavljajo na nogah bolnikov različno velike razjede ali pa mrtvine (gangrena). Skoraj neizogibno se na takih ranah pojavljajo tudi okužbe, ki dodatno zapletejo potek zdravljenja. Infekcije zaradi vnetnega dogajanja (edem) dodatno zožijo ali celo popolnoma zapro že tako zožene arterije.

Preiskave

Že ob prvem srečanju s sladkornim bolnikom z okvarami na nogah je izjemno pomemben celostni pregled, ki nam da osnovne smernice za pristop k diagnostiki in zdravljenju. Običajno je po kliničnem pregledu potrebno dobiti mnenja različnih specialistov in ob tem opraviti tudi določene bolj ali manj invazivne preiskave. Skoraj vedno so na začetku potrebne vsaj osnovne laboratorijske preiskave krvi in rentgenska ocena morebitnih sprememb na kosteh stopala (deformacije, destrukcije, vnetne spremembe idr.). Ob izraženih znakih aktivne okužbe ulceracij na nogah je smiselna mikrobiološka preiskava delčka tkiva iz dna rane, potem ko smo odstranili mrtvine in izločke. Ta preiskava nam je v pomoč pri izbiri in usmerjanju eventualne antibiotične terapije. Sledi ocena prekrvljenosti nog, ki jo začnemo s preprostim tipanjem pulzov na tipičnih mestih. Odsotnost pulzacij in spremembe v temperaturi kože nog že zahtevajo pregled pri angiologu, ki nam lahko da dokaj natančno in tudi kvantitativno oceno prekrvljenosti ter tudi mnenje glede možnosti revaskularizacijskih postopkov.

Zaradi boljšega medsebojnega razumevanja različnih specialistov, ki sodelujejo v takem timskem postopku in zaradi načrtovanja ustreznega zdravljenja, je smiselno na primeren način opisati in razvrstiti spremembe na nogah. Danes sta najbolj uveljavljeni Meggitt-Wagnerjeva (slika 1) in Nottinghamska klasifikacija. Prva razvrstitev sprememb na nogah sladkornega bolnika opisuje globino in velikost razjed ter obsežnost mrtvin, Nottinghamska razdelitev pa skuša zajeti poleg osnovnih etioloških momentov za nastanek sprememb na nogah diabetikov (ishemija, nevropatija in okužba) deloma tudi klinično podobo sprememb. Omenja se tudi t.i. »6 S« razvrstitev (site, side, size, severity, sepsis, source), ki pa ne vsebuje ocene nevropatije kot enega osnovnih etioloških momentov.

Kirurška oskrba

Pred kakršnim koli kirurškim ukrepom je bistveno oceniti obsežnost okvar ter vzrok za njihov nastanek. Zelo pomembno je zgodnje prepoznavanje aktivnih okužb, ki lahko ob razplamtenju ogrozijo tudi življenje bolnika (sepsa). Včasih so pred kirurškimi postopki dovolj že nekateri drugi ukrepi kot so npr. neoperacijski revaskularizacijski posegi (PTA, tromboliza…), zdravljenje klinično aktivne okužbe z ustreznimi antibiotiki s primernimi odmerki, pospeševanje celjenja razjed s pravilno izbranimi oblogami ter izbira ali izdelava ustreznega obuvala. Cilj vseh kirurških postopkov je ostranitev mrtvin in žarišč okužbe ter operacijsko izboljšanje prekrvitve, če je to potrebno in izvedljivo.

Nemalokrat zaradi obsežnosti sprememb na nogah diabetikov ni več mogoče odstraniti le mrtvin in moramo večkrat zaradi tega amputirati prst ali več prstov, pa tudi večji del stopala (slika 2, slika 3).

Slika 2: Amputacija prsta		Slika 3: Transmetatarzalna – kupolasta amputacija stopala

Naredimo t.i. subkapitalno ali transmetatarzalo amputacijo. Rane v teh primerih ne zapiramo primarno pač pa skušamo s primerno izbranimi oblogami doseči prekritje cele površine s čvrstimi granulacijami. Obloge za rane izbiramo glede na količino izcedka iz rane. Preveze z modernimi obvezilnimi materiali niso potrebne vsak dan, nujno pa je, da rano vsak dan pogledamo. V nekaterih primerih lahko izkoristimo tudi ugoden učinek pulzirajočega laserskega nizkoenergetskega obsevanja, ki spodbujevalno učinkuje neposredno na žilje, pa tudi na makrofage in prop ustnost celičnih membran. Pospeševanje celjenja večkrat dosežemo tudi z metodo s stalnim podtlakom. Pri tem kirurškem postopku položimo na rano, ki se slabo in počasi celi, polivinilalkoholno gobo, v katero namestimo eno ali več sesalnih cevk in preko vsega nalepimo polpropustno folijo. Cevke priključimo na črpalko, ki ustvarja primeren podtlak in s tem dosežemo neprekinjeno sesanje izločkov iz rane. Metoda je neboleča in menjave prevez so potrebne na 3-7 dni (slika 4).

Slika 4: Metoda stalnega podtlaka (V.A.C. terapija – Vacuum Assisted Closure Therapy)

Čiste rane, z minimalnim seroznim izcedkom in s čvrstimi, čistimi granulacijami lahko prekrijemo s prostim kožnim presadkom (slika 5) . V zelo izjemnih primerih, ko so spremembe na prstih ali delu stopala nastale zaradi izrazite nevropatije in je prekrvitev praktično neokrnjena, lahko lahko rane po amputaciji prizadetih delov stopala primarno zašijemo. Po popolni zacelitvi bolniku predpišemo ustrezno prirejeno obuvalo z vložkom za manjkajoče dele stopala. Ob primerni fizikalni rehabilitaciji bolniki lahko hodijo brez večjih težav.

Slika 5: Krn stopala prekrit s prostim kožnim presadkom

Žal opisani kiruški posegi niso vedno možni, kajti velikokrat spremembe z mrtvinami zajemajo praktično celo stopalo in segajo že na golen ali celo na stegno (slika 6).

Slika 6: Gangrena stopala in goleni

V teh primerih naredimo takoimenovano višjo amputacijo. Kadar obsežne mrtvine zajemajo celo stopalo in se širijo tudi na distalni del goleni ter so ob tem izraženi hudi znaki akutne okužbe (slika 7), je včasih smiselna »giljotinska« supramaleolarna začasna amputacija, ki nam omogoči kasnejšo tipično podkolensko mioplastično amputacijo, ko izzvenijo znaki akutne okužbe (slika 8). S podkolensko protezo dosežemo pri večini bolnikov primerno rehabilitacijo. Kolenske amputacije pri bolnikih s sladkorno boleznijo največkrat niso uspešne.

Slika 7: Mrtvine in huda razširjena okužba stopala		Slika 8: Supramaleolarna » giljotinska » amputacija

Ob izjemno slabi prekrvljenosti na nogah so nadkolenske amputacije še vedno dokaj pogoste. Izjemno redko moramo narediti eksartikulacijo v kolku.

Zadnje leto smo na našem kliničnem oddelku pričeli s projektom biološke nekrektomije z larvami muhe Lucillia Sericata. V sodelovanju z Biotehnično fakulteto smo izvedli prvi del študije z živimi larvami in sedaj nadaljujemo projekt z uporabo izločka larv, ki ga skušamo vgraditi v najbolj primerno moderno oblogo. Na ta način se izognemo predsodkom pred živimi larvami. Po dosedanjih izkušnjah se je biološka nekrektomija izkazala kot dobra in koristna metoda, ki ni agresivna in tudi mutilacije so manjše.

Preizkusili smo tudi nekrektomijo z zelo hitrim vodnim curkom, kar nam je omogočila naprava imenovana Versa Jet proizvajalca Smith & Nephew. Vodni curek doseže hitrost zvoka in z lahkoto odstranjuje mrtvine iz površine ran. Metoda je neagresivna in se je izkazala kot zelo uporabna pri zdravljenju kroničnih ran med katere sodijo tudi rane na nogah bolnikov s sladkorno boleznijo.

Med modernejše postopke za zdravljenje kroničnih ran sodi tudi uporaba avtolognega trombocitnega gela, ki ga pripravimo iz 100 ml bolnikove krvi v posebni napravi imenovani Magellan. V postopku pripravimo trombocitni gel, v katerem je velika koncentracija rastnih faktorjev, ki pospešijo razrast granulacijskega tkiva na rani, ki je očiščena vseh mrtvin. Gel nanesemo na rano in ga zadržimo na njej s poliuretansko folijo do popolne resorpcije, kar traja običajno do pet dni.

Sklep

V sklopu sindroma diabetične noge se pojavljajo različne okvare in spremembe, ki kljub hitremu razpoznavanju in vrednotenju običajno zahtevajo dolgotrajno bolnišnično in še daljše izven bolnišnično zdravljenje. Spremembe lahko sladkornega bolnika celo življenjsko ogrožajo. Končni izhod zdravljenja je običajno večja ali manjša invalidnost. Boljše uspehe zdravljenja lahko pričakujemo samo ob zelo zgodnjem odkrivanju sprememb in zapletov na nogah bolnikov s sladkorno boleznijo. Z osveščanjem bolnikov in tudi zdravstvenih delavcev ter z multidisciplinarno in večnivojsko obravnavo diabetikov s spremembami na nogah lahko pričakujemo zmanjšanje števila t.i. visokih amputacij.