Okužba pomeni vdor mikroorganizmov iz okolice ali iz površine gostitelja v gostiteljevo telo. Pred tem se morajo povzročitelji okužbe izogniti obrambnim mehanizmom gostitelja in sledi nastanek škodljivih – patoloških sprememb pri slednjem. Običajno človeški gostitelj in mikroorganizmi bivajo v sožitju in normalna bakterijska flora gostitelju dejansko nudi tudi zaščito pred vdorom bolj patogenih in virulentnih mikrobov. Vdor je lažji pri imunsko kompromitiranih ljudeh. Ob poškodbi kože ali sluznice se odpro vrata za vstop velikemu številu mikrobov v globlje ležeča tkiva in telesne tekočine gostitelja na kar posameznik s sposobnim imunskim sistemom odgovori z vnetnim odgovorom. Na ta način se priložnost za razvoj okužbe zajezi. Pojavijo se znani znaki vnetja kot so rdečina, oteklina, bolečina, povišana temperatura kože in okrnjena funkcija prizadetega dela telesa. Pogosto je v akutnih in kroničnih ranah ob večjih obremenitvah ran z mikrobi videti obilnejši in tudi kvalitativno značilen vlecljiv, gostejši, moten, krvavkast in smrdeč izcedek, ki ga ob prisotnosti znakov vnetja v okolici, ali celo z jasno izraženimi sistemskimi znaki okužbe, imenujemo gnoj. Večkrat se ta gnoj ne poceja spontano iz rane, saj se nabira v podminiranih robovih rane ali v globokih žepih, lahko pa se tudi difuzno širi v podkožje v okolico rane, ali pa prodre tudi v globoka tkiva.

Potrebno je natančno in dobro razumevanje stopenj obremenitve ran z mikroorganizmi. Danes so nam že povsem jasne vse stopnje – od kontaminacije rane. Tu govorimo o povsem običajni prisotnosti mikrobov v rani, brez škode za organizem, preko kolonizacije in kritične kolonizacije, ko mikrobi že pretijo zaradi povečane koncentracije in posledično večje virulentnosti z vdorom v organizem do infekcije, ko mikroorganizmom uspe premagati gostiteljev imunski sistem in vdro v telo ter povzročajo škodljive in toksične učinke, ki so lahko usodni za gostitelja.

Za natančno razumevanje in ugotavljanje okužb ran si želimo imeti merila ali celo sofisticirana klinična orodja. Na ta način bi se izognili različnim gledanjem na isti problem – okužbo. V smernicah EWMA, izdanih leta 2019, so podana takšna priporočila.

Oskrba okužene rane

Staro pravilo “ubi pus, ibi evacua”, kar pomeni, kjer je gnoj, ga je potrebno odstraniti, je osnovno vodilo. Poznano je, da se inficirane rane ne morejo zarasti, dokler traja okužba, kajti proces zaraščanja rane se ne more premakniti iz vnetne ali destruktivne faze v naslednje anabolno obdobje zaraščanja.

Akutne rane

Vsako akutno, kirurško oskrbljeno travmatsko rano ali kirurško rano, ki se zagnoji zaradi kateregakoli razloga, je potrebno takoj po prepoznani infekciji široko razpreti. Kako vemo, da je rana okužena? Običajno se drugi do tretji dan po kirurški oskrbi rane v predelu rane in okolici lahko pojavi rdečina z oteklino in rana prične boleti. Bolnik ima povišano telesno temperaturo in včasih mrzlico. Med šivi se pojavi moten smrdeč izcedek, ki je običajno rdečerjave barve. Ko odstranimo vse šive in rano široko razpremo, se izcedi večja količina gnoja z ostanki koagulov. Rano je potrebno dobro očistiti in izprati, odstraniti vse mrtvine ter odpreti vse eventualne žepe v rani. Ko rano na tak način očistimo, odvzamemo material za mikrobiološko preiskavo. V globoke rane in v žepe v rani vložimo žlebaste drene z namenom zagotavljanja nemotenega iztoka gnoja na površino. V rano vložimo primerno močno vpojno sodobno oblogo. Priporočamo alginate, ker je postopek odstranjevanja ob prevezah čez dva do tri dni neboleč. Ob hudih okužbah, ko so izraženi sistemski znaki infekcije, ki so potrjeni tudi z laboratorijskimi preiskavami krvi (povišani vnetni parametri – CRP, prokalcitonin, SR, levkocitoza), se običajno odločimo za sistemsko antibiotično zdravljenje. Tega začnemo empirično (izkustveno) in ga kasneje, glede na rezultate mikrobiološke preiskave kužnine iz rane, usmerimo. V takih primerih je ob nastopih mrzlice priporočljivo bolniku v razmaku 20 minut dvakrat odvzeti kri za hemokulturo. Pri imunsko kompromitiranih bolnikih (diabetiki, karcinomski bolniki, transplantiranci, dializni bolniki …) je antibiotično zdravljenje potrebno v vsakem primeru, tudi takrat, ko še ni jasnih sistemskih znakov za infekcijo. Poleg tega se poleg sistemske antibiotične terapije priporoča še lokalna uporaba antiseptikov, kot sta srebro in jod.

Včasih je pri hudih okužbah kirurško oskrbljenih travmatskih ran, ali pri okužbah kirurških ran, potrebna večkratna nekrektomija in ponovna drenaža zaradi širjenja infekcije. Pri takih ranah je indicirano zdravljenje s topičnim podtlakom (VISTA ali V.A.C). Ob sumu na hude anaerobne okužbe se v zadnjem času vse pogosteje poslužujemo tudi hiperbarične oksigenacije.

Kronične rane

Pri kroničnih ranah, kjer je že prisotna motnja zaraščanja, je infekcija samo še dodatni razlog za zaustavitev poteka celjenja rane. Vemo, da so vse rane kontaminirane in da sterilnih ran, zlasti kroničnih, sploh ni. Kadar se v kronični rani spremeni kvaliteta in količina izcedka, moramo posumiti, da je prišlo do okužbe. Običajno se v takih primerih pojavijo še ostali znaki vnetja in v okolici rane opazimo oteklino z rdečino. Rana prične boleti in robovi rane se podminirajo, rana pa se poglobi. Večkrat vidimo, da se rana poglobi in da izginejo granulacije. V takih primerih v dnu rane in ob robovih pogosto vidimo tudi mrtvine.

Kirurški postopek sledi diagnostičnim postopkom za dokaz aktivne okužbe. Naredimo osnovne laboratorijske preiskave krvi in če so parametri vnetja povišani, obstaja utemeljen sum, da je rana okužena. Pri globokih ranah na nogah ali pri ranah zaradi pritiska tretje in četrte stopnje, je zaradi izključitve eventualne okužbe kostnine potrebna tudi rentgenska diagnostika. Včasih je pri žepastih ranah ali pri zelo globokih ranah zaradi pritiska koristna tudi fistulografija z rentgenskim prikazom kanalov v podkožje, mehka tkiva ali celo v sklepe in kosti. Tudi ultrazvočno dokazovanje gnojnih kolekcij v mehkih tkivih v okolici rane je v nekaterih primerih priporočljivo. Ob jasno izraženih znakih akutne lokalne ali sistemske infekcije takoj pričnemo z antimikrobnim zdravljenjem po enakih principih, kot je že opisano pri akutnih ranah. Kirurško zdravljenje, ki sledi, sloni na enakih načelih, kot smo jih opisali pri oskrbi akutnih okuženih ran. Naredimo nekrektomijo in odstranimo vse mrtvine, tudi prizadete kite in dele kosti. Na široko je potrebno odpreti vse žepe v okolici rane in podminirane robove ekscidirati. Iz tako očiščene rane odvzamemo kužnino za mikrobiološko preiskavo (najbolje je odvzeti delček tkiva iz dna ali iz podminiranega robu rane) in po dobljenem izvidu ciljano usmerimo antibiotično zdravljenje. Po kirurškem posegu rano pokrijemo s primerno sodobno oblogo, preveze so potrebne na dva do tri dni. Tudi pri teh ranah je potrebno običajno kirurški postopek tudi večkrat ponoviti vse do umiritve infekcije. Zdravljenje s topičnim negativnim pritiskom je tudi v teh primernih izjemno priporočljivo in ga priporočamo vse do umiritve akutne infekcije.

Pri hudih okužbah ran na nogah sladkornih bolnikov, zlasti tistih z okvarami živčevja (nevropatija), se okužba iz rane lahko zelo hitro razširi po večjem delu noge. Takrat moramo pri operaciji z daljšimi incizijami kože na goleni, ali celo stegnu, zagotoviti zadostno drenažo iz vseh zagnojenih predelov. Če gnojni proces sega tudi med mišice ali v sklepe, drenažo zagotovimo z dodatnimi žlebastimi dreni, ki jih vložimo v prostore, iz katerih smo izpraznili gnoj.

Žal tako kirurško obvladovanje okuženih kroničnih ran ni vedno uspešno in takrat se moramo zaradi ogroženosti bolnika večkrat odločiti za amputacijo okončine.

Zaključek

Vsaka preteča ali že klinično jasno izražena infekcija rane, zahteva hitro kirurško ukrepanje ob predhodni diagnostiki, ki je usmerjena v ocenjevanje razširjenosti okužbe. Kirurški postopki so usmerjeni v vzpostavljanje čim boljše drenaže in omogočanje nemotenega iztekanja gnoja. Vedno je potrebno odstraniti tudi vse mrtvine iz ran. Iz globoko ležečih ognojkov omogočamo drenažo s pomočjo različnih drenov. Po opravljeni nekrektomiji je pri večjih inficiranih ranah zelo priporočljiva uporaba lokalnega podtlaka (VISTA in V.A.C.) . Žal so pri nekaterih bolnikih ob neobvladljivih infekcijah ran na nogah potrebne tudi amputacije (life saving amputations).