Poškodba tkiva predstavlja nevarnost vsakemu živemu organizmu, zato se ob nastanku sproži cela vrsta fizioloških in patofizioloških dogajanj tako na molekularnem kot tudi celičnem nivoju. Rana ni le poškodba kože in spodaj ležečih tkiv, ampak je to širši pojem. O ranah govorimo takrat, kadar gre za poškodbe tkiv zaradi fizikalnih, kemičnih ali termičnih dejavnikov. Tudi v primerih, ko do poškodbe tkiv pride zaradi ishemije (miokardni infarkt), se sprožijo vsi procesi celjenja rane.

Glede razumevanja  celjenja ran je dosežen velik napredek in danes je že povsem jasno, katere celice, in po kakšnem zaporedju, se pojavljajo v rani. Poleg tega so znani so tudi rastni faktorji in njihova vloga. Še vedno je nepojasnjenih mnogo stopnic v celotnem procesu celjenja različnih ran, kakor tudi motenj zaraščanja.

Dejavniki, ki vplivajo na celjenje rane

Lokalni

• tujki v rani
• infekcija
• padec temperature v rani
•  suho celjenje rane
• pretirana mobilnost
• lokalna prekrvljenost
• odmrlo tkivo
• obilen izloček iz rane
• ponavljajoče se poškodbe rane
• venska drenaža
• neprimerna uporaba oblog

Sistemski

• starost
• prehranjenost bolnika
• bolezni (diabetes …)
• zdravila
• steroidni hormoni
• psihosocialni dejavniki
• stres

Tipi zaraščanja

Poznamo tri tipe zapiranja rane, in sicer primarni, sekundarni in terciarni tip.

• Primarni tip zapiranja rane je kirurška oskrba in zaprtje rane v prvih nekaj urah na različne načine (šivi sponke, lepila, lepilni trakovi …).
• Sekundarno se zaraščajo rane brez zapiranja, spontano s tvorbo granulacijskega tkiva, kontrakcijo in reepitelizacijo. Take rane so kontaminirane, inficirane ali pa rane s slabo prekrvavitvijo.
• Terciarni tip zapiranja rane poznamo pod terminom odloženo primarno zapiranje, ko ob nastanku rane naredimo samo debridement, zapremo pa jo kot ob primarnem tipu zapiranja vendar šele po nekaj dnevih, ko se rana povsem očisti. Tako zapiramo primarno kontaminirane in inficirane rane, ki jih pustimo odprte in jih nekaj dni pokrivamo z modernimi oblogami za rane tako da dosežemo zmanjšano kontaminacijo.

Obdobja zaraščanja rane

Dobro poznavanje stopenj v procesu celjenja ran je predpogoj za zdravljenje in pravilno svetovanje bolniku. Skoraj leto dni je potrebno, da se primarno oskrbljena rana popolnoma zaraste. V tem času se brazgotina spreminja tako kvalitativno kot tudi po izgledu. Zaraščanje rane se prične praktično v trenutku, ko poškodba nastane.

Spodnja slika predstavlja čas zaraščanja rane v 6. fazah:

1. faza: faza krvavitve – običajno traja 3 minute.
2. faza: faza koagulacije – proces strjevanja krvi.
3. faza: vnetna faza – nastane takoj po poškodbi, ko se pojavita rdečina in oteklina.
4. faza: faza polnjenja – faza granulacije oz. razraščanja celic, nastaja predvezivno tkivo, iz katerega bo nastala brazgotina.
5. faza: granulacijsko tkivo – faza epitelizacije, nastajajo epitelne celice, ki ščitijo pred okoljem.
6. faza: kontrakcija – centripetalni pomik stene rane v vsej debelini kože in delu podkožnega tkiva, tako da zmanjša zunanjo površino kože.

Pri zdravem človeku te faze potekajo vzporedno, se prekrivajo. Ves postopek celjenja se konča v 7.-14. dneh, največ v treh tednih. Težave lahko nastanejo, če so prisotne kronične bolezni, ki lahko vplivajo na celjenje rane. V večini primerov se težava pojavi v drugi fazi celjenja – vnetni fazi.

Če povzamemo celoten proces zaraščanja rane, ga lahko strnemo v 3 faze: inflamatorna, proliferativna in faza remodeliranja.

Za prvo fazo sta značilni hemostaza  in vnetje. Ob nastanku rane se sprožita intrinzinčna in ekstrinzična koagulacijska kaskada in takoj nato tudi inflamacija. Poškodovane celične membrane sprostijo tromboxan A2 in prostaglandin 2-alfa. Oba sta zelo močna vazokonstriktorja, ki omejita čas krvavitve. Zaradi lokalnega sproščanja histamina se po krajšem času po hemostazi pojavi kapilarna vazodilatacija in na ta način je vnetnim celicam omogočena migracija v rano.

I. Inflamatorna faza

Vnetje se v rani začne praktično v trenutku poškodbe tkiv po hemostazi in nastanku koagula, ko se iz alfa granul trombocitov sprostita dva rastna faktorja, in sicer trombocitni rastni faktor (platelet – derived growth factor – PDGF) in transformirajoči rastni faktor beta (transforming growth factor beta – TGF-b), ki privlačita nevtrofilce in makrofage. V katabolni fazi nevtrofilci odstranijo iz rane bakterije in debris. Makrofagi so najpomembnejši mediatorji v zaraščanju rane, kajti nadaljujejo z izločanjem rastnih faktorjev ter privlačijo fibroblaste. Na ta način omogočajo prehod v naslednjo fazo zaraščanja rane. Vnetno fazo zaraščanja imenujemo tudi katabolna ali destruktivna faza in traja 2-4 dni.

Danes poznamo osem rastnih faktorjev s podvrstami in tudi njihov izvor ter učinke. Rastni faktorji so neke vrste intercelularne signalizacije, ki ureja in usmerja cel kompleks zaporedij celične delitve, migracije, diferenciacije in produkcije različnih proteinov v času celjenja rane. Epidermalni rastni faktor (EGF) nastaja v trombocitih in makrofagih ter stimulira fibroblaste, da izločajo kolagenazo, ki razgraja matriks v fazi remodeliranja. Stimulira tudi proliferacijo keratinocitov in fibroblastov. Če ga uporabimo topično, lahko skrajša čas celjenja. Transformirajoči rastni faktor (TGF) je v trombocitih, makrofagih, limfocitih in hepatocitih. Poznamo že štiri vrste tega rastnega faktorja in sicer TGF-a, TGF-b1, TGF-b2 in TGF-b3. Vaskularno endotelialni rastni faktor (VEGF) producira endotelne celice in glavni učinek je promocija angiogeneze v času tkivne hipoksije. Fibroblastni rastni faktor (FGF) je v makrofagih, mastocitih in T-limfocitih. Ta rastni faktor spodbuja angiogenezo, granulacijo in epitelizacijo. Iz trombocitov izhajajoč rastni faktor (PDGF) vsebujejo trombociti, pa tudi makrofagi in endotelne celice. Privlači makrofage in fibroblaste na mesto poškodbe tkiva. Prav tako pospešuje sintezo kolagena. Interleukini so rastni faktorji iz makrofagov, keratinocitov, endotelijskih celic, limfocitov, fibroblastov, osteoblastov, bazofilcev in mastocitov. Delujejo kemotaktično na nevtrofilce, fibroblaste in keratinocite ter delujejo proinflamatorno. Kolonije stimulirajoči faktor so v fibroblastih, endotelnih celicah in v limfocitih. Granulocitne kolonije stimulirajoči faktor (G-CSF) na primer stimulira proliferacijo granulocitov, granulocitno makrofagne kolonije stimulirajoči faktor (GM-CSF) pa po dosedanjih dognanjih stimulira proliferacijo granulocitov in makrofagov. Keratinocitni rastni faktor izločajo fibroblasti in stimulira migracijo keratinocitov ter njihovo diferenciacijo in proliferacijo.

II. Proliferativna faza

Po približno treh dneh se prične naslednja faza zaraščanja rane, še pred zaključkom inflamatornega obdobja. Imenujemo jo tudi anabolna faza. V tem obdobju se v rani pojavijo fibroblasti, ki dosežejo največjo aktivnost in število sedmi dan po nastanku rane. Fibroblasti sodelujejo pri angiogenezi, epitelizaciji in tvorbi kolagena. Epitelizacija se lahko začne iz intaktne bazalne membrane, kot je primer pri opeklinah prve stopnje ali pa z robov rane, če je bazalna membrana poškodovana. V proliferativni fazi se prične tudi tvorba kolagena, ki je odgovoren za čvrstost brazgotine. Izločajo ga fibroblasti, in sicer v tej fazi zaraščanja v glavnem kolagen tip III. Slednji se ves čas sintetizira in razgraja. V zgodnjem proliferativnem obdobju prevladuje razgradnja, na koncu te faze pa se izenači z intenzivnostjo produkcije. V tem obdobju zaraščanja rane se pojavi granulacijsko tkivo, ki je zelo značilno za rane, ki se zaraščajo per secundam intentionem.

III. Faza remodeliranja

Približno 6 do 12 mesecev po poškodbi traja pospešena produkcija in razgradnja kolagena v rani. Že v prvi fazi se v rani pojavi kolagen tip III, v fazi remodeliranja pa se pojavita namesto njega kolagen tip I in kolagen tip II. Ko slednja dva tipa kolagena dosežeta razmerje 4 : 1 v korist kolagena tipa I, se to razmerje ne spreminja več, kajti to je tudi razmerje v normalni zdravi koži. Danes poznamo že deset tipov kolagena, ki se nahajajo v različnih tkivih. Kolagenska vlakna se postavljajo vzdolž linij tenzije, kar daje nastajajoči brazgotini čvrstost. V tem obdobju se spremenijo tudi fibroblasti, ki se transformirajo v miofibroblaste, ki omogočijo kontrakcijo brazgotine. Čvrstost novonastale brazgotine dosega približno 80 % čvrstosti tkiva pred poškodbo. Proti koncu obdobja remodeliranja rane se zmanjšuje tudi vaskularizacija, kar se pokaže z manjšo hiperemijo brazgotine in njenim lepšim izgledom.

Primarno celjenje rane

• gladki robovi, minimalna poškodba tkiva, ustrezna hemostaza
•  zacelitev 5-10 dni
•  utrditev brazgotine 4-6 tednov
•  rezultat celjenja je ozka brazgotina

Sekundarno celjenje

• celjenje okuženih kroničnih ran
•  robovi rane so razprti
•  rana se zarašča klinasto
•  rana se čisti z izločanjem
•  na površini je viden gnojen izloček
•  organizem za celjenje potrebuje več energije

Zapleti celjenja rane

Eni pogostejših zapletov so:

• dehiscenca
• okužba
• hipertrofična brazgotina / keloid
• kronično vnetje
• granulomsko vnetje

Celjenje rane je lahko moteno v katerikoli fazi in tudi čas celjenja je lahko zelo različen. Kronične rane lahko obtičijo v inflamatorni fazi zaradi slabe prekrvitve, slabe nutricije ali pa zaradi cele množice drugih faktorjev. Take rane se ne zacelijo dokler ne korigiramo ali pozdravimo vzroka ali spremljajoče bolezni, kar nam omogoča samo pravilna oskrba rane. Celjenje rane je lahko moteno tudi na tak način, da se formiranje brazgotine ne konča pravočasno in nastanejo keloidi ali hipertrofične brazgotine z razraščanjem brazgotinskega tkiva. Tako motnjo pogosto vidimo pri ljudeh s temneje pigmentirano kožo na določenih delih telesa, kot so sternalni predel in ramena.

Zastoj v celjenju rane lahko povzroči več spremljajočih bolezni ali stanj kot so: slaba perfuzija tkiv, infekcija, deficiti v prehrani, uporaba kortikosteroidov in neustreznih oblog za rane.

Tkiva se ne morejo zaceliti, če ni v njih primerne prekrvitve, kar zagotavlja dobro preskrbo s kisikom. To pogosteje vidimo pri diabetikih, kadilcih, pri ljudeh, ki so bili obsevani ter pri paraplegikih Vsem tem bolnikom je skupno to, da imajo slabo perfuzijo tkiv zaradi aterosklerotičnih procesov na žilju, zlasti na arterijah ali pa zaradi vazokonstrikcije v sklopu nevropatije in dalj časa trajajočega pritiska na mehka tkiva (rane zaradi pritiska). Pri kadilcih nikotin povzroča močno vazokonstrikcijo, ob tem pa še toksini iz cigaret negativno vplivajo na celjenje.

O infekciji govorimo kadar je v gramu tkiva vsaj 105 mikrobov. Rane se zaradi pospešene razgradnje kolagena in upočasnitve epitelizacije ob infekciji ne celijo. Potrebna je nekrektomija z drenažo in sočasna uporaba antimikrobnih zdravil. Infekcija zadržuje procese zaraščanja rane v inflamatorni fazi.

Ob neustrezni prehrani lahko pride do pomanjkanja nekaterih sestavin hrane kar privede do motenj v metabolizmu in posledično do motenj pri zaraščanju rane. Pri ocenjevanju nutricijskega stanja so nam v pomoč nutricijski markerji kot so albumini, energetske (kalorične) potrebe in vitamini. Pri resno poškodovanih ljudeh so lahko kalorične potrebe večje od 35 kcal/kg/dan in potreben vnos proteinov s hrano 0,8-2 g/kg/dan. Ni bilo še dokazano, da bi nadomeščanje vitaminov pospešilo celjenje ran razen pri specifičnih hipovitaminozah kot je na primer hipovitaminoza A.

Kortikosteroidi s svojim delovanjem zavirajo nastanek vnetja in tako se inflamatorna faza zaraščanja rane ne more razviti. Delujejo tako, da oslabijo odgovor makrofagov, ki so najosnovnejša celica pri zdravljenju rane. Vitamin A in anabolni steroidi lahko izničijo učinke kortikosteroidov na celjenje rane.

Obloge za nego ran so izjemno pomemben dejavnik pri zdravljenju ran. Moderne obloge vzdržujejo v rani primeren milje za celice in vsa fiziološka in patofiziološka dogajanja v času zaraščanja rane (primerna vlaga, stalna temperatura, primeren pH). V primerih, ko je v rani obilo nekroz, ali če gre za infekcijo, je potrebna nekrektomija in eventualna uporaba antimikrobnih zdravil.

Učinkovitejše celjenje

Rana se bo bolje zacelila, če:

• bo v toplem in vlažnem okolju
• v rani ne bo odmrlega tkiva
• v rani ne bo obilnega izločka
• če bosta obravnava in oskrba ustrezna
• bo izbira oblog in materiala primerna