Bakterijska okužba noge pri sladkornem bolniku je zelo resno bolezensko stanje, ki lahko ogrozi okončino ali pa celo bolnikovo življenje. Sodi med najpogostejše vzroke za sprejem sladkornih bolnikov v bolnišnico. Zdravljenje je običajno dolgotrajno, zapleteno in drago, zahteva tesno sodelovanje številnih zdravstvenih delavcev različnih specialnosti in je, žal, vse prevečkrat neuspešno. Po naših izkušnjah pridejo sladkorni bolniki z okužbo noge na pregled k splošnemu zdravniku ali specialistu pogosto šele z napredovalimi lokalnimi ali splošnimi znaki okužbe.

Cilj vseh kirurških postopkov je odstranitev mrtvin in žarišč okužbe. Do druge polovice dvajsetega stoletja so delne amputacije stopala in prstov ter disartikulacije izvajali izključno pri poškodbah. Podkolenska ali nadkolenska amputacija je bila terapija izbora pri bolnikih z ishemično gangreno ali vlažno gangreno ob okužbi. Če se pooperativna rana ni celila “per primam”, je bil bolnik v predantibiotični eri življenjsko ogrožen zaradi okužbe. Osnovni cilj kirurškega zdravljenja v tistih časih je bilo preživetje in ne funkcionalna rehabilitacija. Z boljšim poznavanjem fiziologije celjenja ran, razvojem antibiotične terapije ter tehnik perkutane in kirurške revaskularizacije so bile podane možnosti za ohranitev večjega dela ali cele okončine tudi pri bolnikih z motnjami prekrvitve in okužbami.

Etiopatogeneza in klinična slika

Mehanizmi nastanka razjed so podrobno opisani že v prejšnjih poglavjih. Okužba je praviloma sekundarni zaplet pri razjedah, ki so primarno nastale zaradi nevropatije, motenj v prekrvitvi ali ob poškodbi. Patogene bakterije lahko vstopijo v nogo:

• skozi razpoko, vbodno rano ali razjedo na koži,
• skozi intaktno, a macerirano kožo ali kalus,
  kot sekundarna okužba pri glivičnih okužbah nog, žuljih ali opeklinah,
• skozi tkiva, ki so bila izpostavljena mehaničnemu pritisku pod zadebeljenim nohtom ali kalusom, izjemoma hematogeno iz drugega izvora okužbe.

V naravnem poteku nezdravljene ali neuspešno zdravljene okužbe na nogi si sledijo slabo celjenje, lokalizirana okužba, razširjena okužba in huda okužba, ki ogroža okončino ali celo življenje. Klasifikacijsko shemo za opredelitev teže okužbe na nogi prikazuje spodnja tabela.

Klasifikacijska shema za opredelitev teže okužbe na nogi

^{*Infectious Diseases Society of America.
**International Working Group on Diabetic Foot.}

Obravnava sladkornega bolnika z okužbo noge

Bolnika obravnavamo celostno, kar pomeni, da imamo poleg sprememb na nogah ves čas v mislih tudi spremljajoče bolezni in stanja ter zdravila, ki jih redno jemlje. Natančna anamneza in splošni telesni pregled sta nujen sestavni del prvega pregleda. Še posebej moramo biti pozorni na sistemske znake okužbe in na urejenost sladkorne bolezni.

Lokalni pregled noge obsega:

• barva, temperatura in kakovost kože,
• deformacije stopala in prstov,
• arterijska prekrvitev,
• lokalizacija, velikost in globina razjede,
• lokalni znaki okužbe: rdečina, oteklina, palpatorna bolečnost, vročina, izcedek.

Dodatne informacije dajo izvidi laboratorijskih, mikrobioloških in instrumentalnih preiskav.

Laboratorijske preiskave

• Hemogram in diferencialna bela krvna slika.
• Elektroliti, sečnina, kreatinin.
• C-reaktivni protein (CRP) in prokalcitonin (PCT).
• Koncentracija glukoze v serumu in delež glikiranega hemoglobina (HbA1c).

Mikrobiološke preiskave so smiselne ob izraženih lokalnih ali sistemskih znakih okužbe. Tkivni vzorci z dna razjede, odvzeti po odstranitvi mrtvin in izločkov, so primernejši od brisov.

Prva in najenostavnejša preiskavna metoda za ugotavljanje osteomielitisa je preizkus s sondo (angl. »probing to bone«). Nativna rentgenska slika je široko dostopna, daje dobre informacije o anatomiji noge, vendar ni niti občutljiva niti specifična. Boljši sta scintigrafija z markiranimi levkociti in slikanje z magnetno resonanco. Žal pa tudi ta preiskava ne more jasno razlikovati med edemom kostnega mozga pri nevropatiji in tistim pri osteomielitisu.

O nezanesljivosti kriterijev za ugotavljanje osteomielitisa priča tudi dejstvo, da je v zadnji verziji Mednarodnega dogovora o diabetičnem stopalu iz leta 2007 delovna skupina predlagala shemo za raziskovalne namene, po kateri se ocenjuje zgolj stopnja verjetnosti osteomielitisa.

Kirurško zdravljenje

Temeljna načela zdravljenja razjed – počitek in razbremenitev, antibiotična terapija in izbira obvezilnega materiala – so natančno opisana v posebnih poglavjih. Hiperkeratotične obloge ob robovih razjed in manjše površinske nekroze lahko odstranimo s sterilnimi instrumenti tudi v splošni ali internistični ambulanti, ali ob vsaki prevezi rane.

Vse hujše spremembe sodijo h kirurgu. Namen kirurškega zdravljenja okuženih ran na diabetični nogi je odstranitev mrtvin in zagotovitev zadostne drenaže iz inficiranega predela. Tovrstne operacije, pri katerih odstranimo vse mrtvine (tudi nekrotične kite in  dele kosti), ali pa z drenažnimi ekscizijskimi postopki ob okužbah v globini stopala ali v sklepih, običajno delamo v splošni anesteziji in po posegu gredo bolniki domov. Vrsta kirurškega posega je odvisna od številnih dejavnikov – predvsem od obsega prizadetosti tkiv in arterijske prekrvitve. Dobro načrtovana operacija, tudi amputacija, je  rekonstruktivni postopek in prvi korak pri funkcionalni rehabilitaciji bolnika. Določitev varnega nivoja amputacije je v največji meri odvisna od arterijske prekrvitve, upoštevati pa je treba tudi bolnikovo psihično stanje in pripravljenost za sodelovanje.

Opis postopkov in indikacije zanje

• Drenažna ekscizija in nekrektomija.
• Delna amputacija prsta.
• Klinasta ekscizija (ang. »ray amputation«).
• TMT amputacija stopala.
• Giljotinska podkolenska amputacija.
• Podkolenska amputacija.
• Nadkolenska amputacija.

Kirurški posegi pri napredovalih spremembah

Nemalokrat zaradi obsežnosti sprememb na nogah sladkornih bolnikov ni več mogoče odstraniti le mrtvin in večkrat moramo zaradi tega celo amputirati prst ali več prstov, pa tudi večji del stopala. Običajno je potrebno narediti t.i. subkapitalno ali transmetatarzalno amputacijo. Krn stopala pri tovrstni operaciji je kupolasto oblikovan, z izbočenim centralnim delom. Robovi rane ne smejo biti podminirani, zato že ob operaciji priporočamo ekscizijo kože ob robu vsaj en centimeter široko. Krne stopalnic je potrebno primerno oblikovati, tako da ne štrlijo iz rane in da na njih ni nazobčanih ostrih robov. Kadar je možna transmetatarzalna amputacija samo enega ali dveh prstov, naredimo operacijo na enak način. Amputacija palca in še enega ali dveh malih prstov ni smiselna, ker oblika krna po taki operaciji običajno zelo moti rehabilitacijo in bolniki ne morejo uporabljati prirejene obutve. Palec na stopalu je smiselno ohranjati zaradi boljše odrivnosti pri hoji. Rane v vseh teh primerih ne zapiramo primarno, ampak skušamo s primerno izbranimi oblogami doseči prekritje cele površine s čvrstimi granulacijami. Obloge za rane izbiramo glede na količino izcedka iz rane. Preveze z modernimi obvezilnimi materiali niso potrebne vsak dan, pač pa na dva do tri dni, glede na prepojenost obloge. Večkrat je v poteku celjenja krna stopala potrebno ponoviti nekrektomijo. V nekaterih primerih lahko izkoristimo tudi ugoden učinek pulzirajočega laserskega nizkoenergetskega obsevanja, ki spodbudno učinkuje neposredno na žilje, pa tudi na makrofage in prepustnost celičnih membran. Pospeševanje celjenja večkrat dosežemo tudi z metodo s stalnim podtlakom. Pri tem kirurškem postopku položimo na rano, ki se slabo in počasi celi, poliuretansko ali polivinilalkoholno  gobo, v katero namestimo eno ali več sesalnih cevk in čez vse nalepimo polprepustno folijo. Cevke priključimo na črpalko, ki ustvarja izbrani stalni podtlak in s tem dosežemo neprekinjeno sesanje izločkov iz rane. Stik gobe s površino rane stimulira razrast granulacij, zmanjšuje edem v okolici in posredno se zaradi zmanjšanega intercelularnega pritiska izboljša tudi kapilarna prekrvitev. Metoda je neboleča in menjave prevez so potrebne na 3–7 dni. Za hitrejše tvorjenje granulacij v rani včasih uporabimo tudi avtologni trombocitni gel, ki je koncentrat rastnih faktorjev iz bolnikovih trombocitov. Čiste rane z minimalnim seroznim izcedkom in s čvrstimi, čistimi granulacijami lahko prekrijemo s prostim kožnim presadkom. V zelo izjemnih primerih, ko so spremembe na prstih ali delu stopala nastale zaradi izrazite nevropatije in je prekrvitev praktično neokrnjena, lahko rane po amputaciji prizadetih delov stopala primarno zašijemo. Običajno bolniki po tovrstnih kirurških posegih dobivajo antibiotike vsaj štirinajst dni, ob hudih in težje obvladljivih okužbah, pa lahko tudi več tednov. Dokler se rana na krnu stopala ne zaceli ima bolnik začasno obuvalo (ang. »healing shoe«), ki omogoča bolniku vsaj delno samostojno mobilnost. Po popolni zacelitvi bolniku predpišemo ustrezno prirejeno obuvalo z vložkom za manjkajoče dele stopala. Ob primerni fizikalni rehabilitaciji bolniki lahko hodijo brez večjih težav.

Žal opisani manjši kirurški posegi niso vedno možni, kajti velikokrat spremembe z mrtvinami zajemajo praktično celo stopalo in segajo že na goleno ali celo na stegno. V teh primerih naredimo t.i. višjo amputacijo. Kadar obsežne mrtvine zajemajo celo stopalo in se širijo tudi na distalni del goleni, ter so ob tem izraženi hudi znaki akutne okužbe, je včasih smiselna »giljotinska« supramaleolarna začasna amputacija, ki nam omogoči poznejšo tipično podkolensko mioplastično amputacijo, ko izzvenijo znaki akutne okužbe na krnu. Primarno podkolensko amputacijo naredimo v primerih, ko so izčrpane vse možnosti za ohranitev vsaj dela stopala. Priporočamo tipično mioplastično amputacijo, ki omogoča dobro pokritje krna tibije z okolno muskulaturo in s tem formiranje konično oblikovanega krna. S podkolensko protezo pri večini bolnikov dosežemo primerno rehabilitacijo. V primerih, ko je razvita kontraktura v kolenu, podkolenska amputacija ni smiselna, ker bolnik ne bo mogel uporabljati proteze. Kolenske amputacije pri bolnikih s sladkorno boleznijo največkrat niso uspešne. Šive s krnov je potrebno odstraniti običajno po treh tednih.

Ob izjemno slabi prekrvljenosti na nogah so nadkolenske amputacije še vedno dokaj pogoste. Pri operaciji moramo biti pozorni na to, da dobro obložimo krn stegnenice, tako da kasneje ne pride do protruzije krna femorja skozi kožo krna. Običajno je nadkolenska amputacija t.i. »life saving« amputacija. Izjemno redko moramo narediti eksartikulacijo v kolku, zlasti v primerih globokih okuženih dekubitusov na kolkih s sočasnimi hudimi žilnimi zapleti na nogi.

Sklep

Okužba noge pri sladkornem bolniku je nevaren in pogost zaplet, ki terja takojšnjo prepoznavo in zdravljenje. Pravočasen kirurški poseg lahko reši okončino ali celo bolnikovo življenje in je indiciran vselej, tudi pri navidezno površinskih razjedah, kadar s konzervativnim pristopom ne uspemo hitro obvladati okužbe.